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Tag: Sicherheit

Eine Anmerkung zur Sicherheit des Fliegens und zum menschlichen Faktor

Vor 20 Jahren hat David Beaty das Buch „Naked Pilot – The Human Factor in Aircraft Accidents“ veröffentlicht. Ich habe es mir bald nach Erscheinen gekauft und seither immer wieder zu Rate gezogen, wenn es darum ging, mögliche Gründe für Unfälle (und Zwischenfälle) in der Verkehrsluftfahrt zu erkennen. Die Lektüre diess Buches, wenn man sie denn mit der nötigen Geduld und Aufmerksamkeit vornimmt, lehrt einen vor allem eines im Umgang mit Unfällen (und Zwischenfällen) in der Verkehrsluftfahrt: Geduld und Aufmerksamkeit.

Eine Botschaft Beatys ist mir besonders im Gedächtnis haften geblieben. Sinngemäß schreibt er, dass, je größer die Grundgesamtheit der weltweit in einem Cockpit Arbeitenden wird, auch die Wahrscheinlichkeit zunehme, dass es zu einem Fehlverhalten kommt, das in der Grundgesamtheit aller Menschen regelmäßig auftritt: das Verwechseln von Rechts und Links, die unterschiedliche Deutung eigentlich eindeutiger Begriffe, das situativ richtig erscheinende, letztlich aber irrig Setzen von willkürlich gewählten Prioritäten und dergleichen mehr. In den vergangenen 20 Jahren ist die Zahl der Pilotinnen und Piloten weltweit stark gewachsen – die Wahrscheinlichkeit, dass der „human factor“ sich auswirkt, ebenfalls.

Es irrt, wer diesen Faktor bis ins Letzte für identifizierbar und kalkulierbar hält. Flugschulen und Fluggesellschaften haben stets nur die Möglichkeit, aus erkannten Fehlern zu lernen und ihre Trainings und Maßnahmen darauf abzustellen, dass diese künftig nicht mehr passieren. Sie können, vielleicht, auch noch Fehlermuster erkennen und weitflächig vorbeugen, dass sich diese festsetzen. Mehr nicht. Angesichts menschlicher Individualität und der unendlich großen Zahl an möglichen Situationen wird es nie möglich sein, alle Fehler auf alle Zeiten auszuschließen.

Dazu kommt ein Zweites. Wer sich an die paar Stunden „Kybernetik“ erinnert, die Lehrpläne an Schulen vorsehen, der weiß auch: Indem man eine Stellgröße verändert, verändert man nicht nur die Situation an einem einzelnen (Mess-)Punkt, sondern im ganzen System. Während zum Beispiel Piloten im Flug oder Fluglotsen im Tower jederzeit diese Zusammenhänge bei den Folgen ihrer Entscheidung berücksichtigen (müssen), fällt es den Aufsehern aus der Verwaltung leicht, punktuelle Adhoc-Maßnahmen zu fordern und zu verördnen.

Auf die Entscheidung verschiedener Fluggesellschaften zur Zwei-Personen-Präsenz im Cockpit mit der Aussage zu reagieren, das bringe „mehr Sicherheit ins Cockpit“, ist daher gewagt. Diese Entscheidung reduziert potentiell das Risiko, dass ein Unglück wie beim Germanwings-Flug noch einmal passiert – gesetzt den Fall, die Ermittlungen bestätigen den bisher (Stand: 28. März 2015) unterstellten Ablauf des Geschehens an Bord. Gleichzeitig aber entstehen neue Risiken, die wir bisher nicht kennen.

So entsteht anstelle einer von Vertrauen geprägten Arbeitsatmosphäre nun eine, in der das Misstrauen, der Verdacht eine tragende Rolle spielt. Wie sieht das Verhältnis von zwei Menschen aus, die an kritischer Stelle zusammenarbeiten, von denen sich aber jeder fragen soll: Kann ich auf die Toilette gehen, ohne dass der andere Dummheiten macht? Wie kommunizieren als Aufseher entsandte Flugbegleiter und der verbleibende Pilot miteinander, von denen beide wissen, dass dieses Miteinander auf Misstrauen basiert? Es wird mehr als nur veränderte Ausbildungsinhalte oder medizinische Prozeduren brauchen, um diesen neuen, latenten Unsicherheitsfaktor zu beherrschen.

So gesehen geht es derzeit vor allem um eines – was die aufgeregte Welt allerdings kaum akzeptieren mag: Geduld und Aufmerksamkeit. Die Aufarbeitung aller Unfälle in der Geschichte der Verkehrsluftfahrt hat gezeigt, dass nur auf diesem Weg tragfähige Ergebnisse und weiterführende Erkenntnisse zu gewinnen sind.